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“今天天气暖洋洋,我随王医生去查房,王医生问病人怎么样,病人说好多了,王医生笑了,病人也笑了…”
陈棋刚朗读完,凉亭里的人都笑得上气不接下气了,边红恩扒在李素娟的身上,一边笑一边骂道:
“素娟,你这是写小学生作文呀?笑死我了,这哪里病程记录呀?”
李素娟的脸已经变成了一个红苹果,但嘴上还是不承认,低声喃喃道:
“我这就是将当时查房的情景如实写下来了嘛,一点都没有编造。”
陈棋笑了半天,清了清嗓子:
“你的确是如实写下来了,如果是学生作文没问题,但做为医学专业文书,那是不行的,正规的病程记录,应该包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义。
另外还有上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。”
同学听到陈班长开始讲课了,也不笑了,都低着头抓紧时间记录下陈棋说的第一句话,每个人的表情都非常认真。
“对这份病程记录,你可以这样写:患者?院两天,病情稳定,仍有低热38℃左右,关节肿痛未加重。
今?上午王某某医师查房,听取病史汇报及查体后,认为根据病?表现为?关节游?性肿痛、?下?结、?沉增快、?电图有st-t改变,同意原诊断及处理意?。
鉴于病?出现多个?下?结,嘱查24?时尿液尿酸定量及关节摄?,以排除痛?。
已开始抗?湿治疗,要密切观察病情变化。
以上遵嘱执?。”
陈棋又补充道:
“如果当天有什么辅助检查报告出来,也要及时将结果写进病程记录里面,这样上级医生看到这份病程,就可以将病人多日来的病情变化做到一目了然,心中有数,
同时也是一份证据,免得将来有医疗纠纷时,医生说不清楚,所以大家一定要认真记录,不要怕麻烦,同时书写一定要规范,李素娟的错误就不要再犯了。”
这话一出,凉亭里的同学们也一个劲的纷纷点头,所有人都有一种感觉,好像大家面对的不是一个同学,而是一个老师。
陈棋又顺手拿过胡杰的病历,然后猛翻了一个白眼:
“这是一个会诊单,听着哈,大家觉得这样写对不对:会诊单上面写着理由:病人诉,说不出的难受。”
哈哈哈,凉亭又是一阵轰堂大笑。
陈棋一把拉住胡杰,“来来来,胡大夫,你如果是会诊医生,看到这样的会诊理由,你会不会打死这个写申请单的实习医生?”
胡杰同样有点下不来台:“这个这个,当时病人就是是说自己说不出的难受嘛。”
陈棋翻看了整个病历后,声调提高了几分:
“会诊单,是要送到会诊医生手上的,那就需要让会诊医生看到主诉就大概知道是什么病情,这点很关键,尤其是急会诊,一定要做到言简意赅。
你做为发出会诊邀请的医生都说不清楚病人有什么情况,那就让对方医生根本无从下手,对方科室也不可能派出专业的医生来参与会诊,那耽误的还是病人的病情。
所以正确的会诊单,必须详细填写申请单的申请会诊项?,简要重点描述病?的病情及诊疗情况、申请会诊的理由和?的,写好后给带教老师签字,你再将申请单送达邀请会诊科室。
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